Razgovarali smo s doc. dr. sc. Petra Bago Rožanković, dr. med., specijalist neurologije, koja je dio tima Centra za neurologiju Specijalne bolnice Sv. Katarina. Centar za neurologiju Sv. Katarine nudi liječenje u Ambulanti za poremećaje pokreta, u kojoj liječnik subspecijalista za neurodegenerativne bolesti, s višegodišnjim iskustvom u dijagnosticiranju i liječenju različitih poremećaja pokreta pregledava pacijente i utvrđuje postoji li poremećaj pokreta te drugi neurološki i sistemski simptomi i ispadi. Uz adekvatno uzete anamnestičke podatke, detaljno utvrđenu kliničku sliku i neurološki status, planirat će se specifična dijagnostička obrada uključujući potrebnu laboratorijsku obradu, neuroslikovne pretrage (magnetska rezonancija), genetsku analizu, neurofiziološku obradu i ostalo s ciljem postavljanja dijagnoze i planiranja daljnjeg liječenja.
Doc. dr. sc. Petri Bago Rožanković poremećaji pokreta su uže područje rada. U višegodišnjoj svakodnevnoj kliničkoj praksi primjenjuje svoje znanje i iskustvo u dijagnosticiranju i liječenju različitih poremećaja pokreta. U tom smislu educirala se o liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti uključujući liječenje intestinalne primjene levodopa s ili bez entakapona, subkutane primjene apomorfina te duboke moždane stimulacije. Uspješno je završila međunarodnu edukaciju o primjeni botulinskog toksina kod fokalnih distonija pod kontrolom ultrazvuka kod cervikalne distonije.
Kako biste opisali svoje specifično područje rada u vezi s poremećajima pokreta?
Moj svakodnevni klinički rad obuhvaća praćenje bolesnika s različitim poremećajima pokreta kroz bolničku i ambulantnu službu. Bolesnici sa simptomima parkinsonizma te različitim uglavnom nevoljnim kretnjama javljaju se na inicijalni pregled u ambulantu za poremećaje pokreta. Specifičnim pitanjima i ključnim anamnestičkim podacima te detaljnim specijalističkim pregledom odredi se postojanje određenog kliničkog sindroma prema čemu se kreira individualni dijagnostički i terapijski pristup bolesniku. Važno je napomenuti da u većini slučajeva nije moguća točna dijagnoza na samom početku bolesti zbog izostanka jasnih biomarkera, već je ključna klinička procjena neurologa koja ovisi o njegovom iskustvu s ovakvom problematikom. Daljnjim kliničkim praćenjem i uvidom u nalaze učinjene obrade moguće je biti sigurniji u etiologiju postojećih simptoma i prema tome planirati daljnje liječenje i prognozu bolesti.
Bolesnici se inicijalno javljaju u ambulantu za poremećaje pokreta kroz koju se u većini slučajeva provodi dugogodišnje praćenje kliničkog stanja i terapijskog učinka. U tom dugom procesu liječenja kroz ambulantne kontrole pokušavam s bolesnikom ostvariti partnerski odnos ispunjen obostranim povjerenjem čime se osigurava uspješnije liječenje. U neurologiji se susrećemo s puno neizlječivih bolesti što uključuje i samo područje poremećaja pokreta. Smatram da je u odnosu s bolesnikom važno biti iskren, profesionalan no isto tako pružiti nadu i objasniti sve dostupne opcije liječenja postojećeg poremećaja. U slučaju Parkinsonove bolesti od samog početka bolesniku jasno dajem do znanja da današnjim dostupnim terapijskim postupcima dugi niz godina je moguće osigurati kvalitetan život i uredno svakodnevno funkcioniranje.
Koje vrste poremećaja pokreta najčešće susrećete u vašoj ambulanti?
U svojoj ambulanti najčešće se susrećem s tremorom koji predstavlja nevoljne oscilatorne ritmične pokrete dijela tijela, najčešće ruku. Osim tremora vrlo često se javljaju bolesnici koji uz ili bez tremora imaju simptome usporenosti i ukočenosti što nazivamo parkinsonizmom. Bolesnik s tremorom je najčešće zabrinut da ima Parkinsonovu bolest no važno je naglasiti da nije tremor jedini simptom tog oboljenja te je nužan detaljan pregled specijaliste s iskustvom u poremećajima pokreta. U kliničkoj praksi primjećujem da je tremor glave katkad karakteriziran kao esencijalni tremor, a nije prepoznata distonija koja se može tretirati botulinskim toksinom. Isto tako prisutnost simptoma usporenosti i ukočenosti s ili bez tremora ne moraju nužno biti dio slike Parkinsonove bolesti. Moguće je da se radi o atipičnom ili sekundarnom parkinsonizmu što zahtjeva stručnu kliničku procjenu.
Od ostalih poremećaja pokreta rjeđe se javljaju bolesnici s drugim hiperkinezama (prekomjernim kretnjama) uključujući distoniju, koreu, mioklonus ili tik.
Kako ambulanta za poremećaj pokreta pristupa dijagnostici i liječenju Parkinsonove bolesti?
U ambulanti za poremećaje pokreta bolesnik s Parkinsonovom bolesti može se pratiti od samog početka uvida u kliničku sliku i postavljanja sumnje na to oboljenje te dalje dugi niz godina. U tom procesu kroz zajednički odnos bolesnika i liječnika specijaliziranog za poremećaje pokreta prati se bolesnikovo stanje i kreira individualna terapija, u početku primjenom različitih lijekova, a u kasnijoj fazi bolesti i razmatranjem naprednih metoda liječenja. Od iznimne je važnosti da bolesnik ima svog neurologa koji je upućen u kliničko stanje, terapijsku učinkovitost te progresiju bolesti. Naime, s obzirom na to da ne postoje jasni dijagnostički testovi koji sigurno potvrđuju postojanje Parkinsonove bolesti, postavljanje dijagnoze predstavlja duži proces praćenja bolesnika uvidom u kliničku sliku i odgovor na primijenjene lijekove.
U ambulanti za poremećaje pokreta bolesnik je sukreator liječenja motoričkih i ne-motoričkih simptoma. Iznošenjem svih podataka o simptomima i funkcioniranju tijekom dana u svakodnevnom životu, bolesnik pruža cjelokupnu sliku kliničkog stanja što predstavlja osnovu za planiranje daljnjeg liječenja. Poželjno je da na kontrole u ambulantu uz bolesnika dolazi i pratnja (član obitelji ili skrbnik) od koje se mogu dobiti dodatni podaci o bolesnikom stanju ili potencijalnim neželjenim djelovanjima lijekova.
Kod postavljanja sumnje na postojanje Parkinsonove bolesti, bolesnika se detaljno obavještava o njegovom zdravstvenom stanju, potencijalnim dvojbama oko dijagnoze, strategiji liječenja i mogućoj prognozi. U toj početnoj fazi bolesnik je pun strahova, neznanja, moguće i u fazi negacije kada odbija predloženo liječenje. Stoga je važno da liječnik bude spreman saslušati sve nedoumice i odgovoriti na sva pitanja koja muče bolesnika. U procesu liječenja bolesnika se uči kako prepoznati motoričke simptome, što znače fluktuacije tijekom dana i što su diskinezije. Kako bolest napreduje primjećuje se slabljenje učinkovitosti lijekova. Uz suradnju bolesnika i obitelji prema kliničkoj slici modificira se antiparkinsonska terapija, a kada više nije moguće zadovoljavajuće kontrolirati motoričke simptome oralnom farmakoterapijom razmatraju se danas dostupne druge opcije liječenja.
Možete li nam reći više o vašem radu u liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti?
U liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti, kada oralna farmakoterapija ne pruža zadovoljavajuću kontrolu motoričkih komplikacija, razmatra se primjena nekih od naprednih metoda liječenja potpomognutih uređajima poput duboke moždane stimulacije, intestinalne infuzije levodope s ili bez entakapona te supkutane primjene apomorfina.
Duboka moždana stimulacija je neurokirurški postupak koji je izvodi u bolničkim uvjetima, pri čemu neurokirurg postavlja elektrode u specifične ciljne moždane strukture mijenjajući njihovu poremećenu aktivnost. Elektrode su daljnjim žičanim produžecima prolazeći pod kožom glave i vrata spojene s neurostimulatorom implantiranim pod kožom u gornji dio prsišta. U kasnijem tijeku liječenja aktivira se stimulacija i prema potrebi daljnjim korekcijama stimulacijskih parametara osigurava poboljšanje motoričkih simptoma i redukcija oralne farmakoterapije.
Preparat levodope s ili bez entakapona može se primijeniti putem intestinalne pumpe direktno u tanko crijevo preko perkutane endoskopske gastrostome (PEG) koristeći prijenosnu pumpu i posebno oblikovanu intestinalnu cijev. Primjenom ovog oblika liječenja isključuje se oralna levodopa s ciljem smanjenja njenog pulsatilnog, kratkotrajnog učinka. Ovaj oblik liječenja započinje se u bolničkim uvjetima uz u većini slučajeva inicijalno probno testiranje podnošenja i djelovanja lijeka putem nazo-intestinalne cijevi kroz nekoliko dana. Po određivanju doze optimalnog djelovanja provede se postavljanje PEG-a i intestinalne cijevi uz daljnje davanje lijeka putem te cijevi. Dalje se lijek primjenjuje u kućnim uvjetima prema danim preporukama. Tijekom sljedeće godine očekuje se odobrenje primjene supkutane foslevodope – foskarbidope kod bolesnika s uznapredovalom Parkinsonovom bolesti što bi olakšalo način primjene lijeka, bez potrebe za postavljanjem gastrostome.
Od ostalih mogućnosti liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti može se primijeniti i supkutana primjena apomorfina putem intermitentnih injekcija ili kontinuirane supkutane infuzije.
U liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti važan je multidisciplinarni pristup koji uključuje suradnju različitih specijalista: neurokirurga, psihologa, psihijatra, fizijatra, fizioterapeuta, nutricionista, farmakologa, medicinske sestre, gastroenterologa, radnog terapeuta, logopeda, obiteljskog liječnika.
Kako pristupate dijagnosticiranju i liječenju poremećaja pokreta osim Parkinsonove bolesti?
Kod bolesnika koji ima simptome parkinsonizma koji neadekvatno odgovaraju na primijenjenu dopaminergičku terapiju moguće je da se radi o nekom drugom neurodegenerativnom poremećaju ili nekom sekundarnom uzroku simptoma. Individualiziranim pristupom kreira se dijagnostička obrada i planira daljnje liječenje. Ipak ako se radi o atipičnom parkinsonizmu treba naglasiti da ne postoji lijek koji bi značajnije utjecao na poboljšanje bolesnikovih tegoba.
Kod bolesnika s različitim hiperkinezama što podrazumijeva prekomjerne kretnje najvažnije je procijeniti o kojem kliničkom sindromu radi te prema tome planirati obradu i daljnje liječenje. Posebno bih istaknula dobre rezultate simptomatskog liječenja fokalnih distonija poput cervikalne distonije i blefarospazma. Distonije predstavljaju nevoljne izvijajuće kretnje ili položaje koje mogu biti lokalizirane u dijelu tijela ili generalizirane. Kod distonija koje zahvaćaju glavu i vrat može se primijeniti lokalno botulinski toksin s ciljem supresije pretjerane aktivnosti pojedinih mišića koji uzrokuju nevoljne kretnje. Kod cervikalne distonije botulinski toksin primjenjujem pod kontrolom ultrazvuka što osigurava veću preciznost u aplikaciji lijeka u određeni mišić. Važno je naglasiti da je ponekad potrebno više procedura primjene botulinskog toksina kroz duži period da bi se postigao optimalan učinak prilagođavajući dozu i mjesto aplikacije.
Koje su perspektive za poboljšanje terapijskih opcija i poboljšanje kvalitete života pacijenata?
U tijeku su brojna istraživanja o dodatnim mogućnostima liječenja Parkinsonove bolesti uključujući imunoterapiju, gensku terapiju te transplantaciju matičnih stanica kao i liječenja drugih neurodegenerativnih bolesti. Ipak niti jedna od tih terapijskih opcija još uvijek nije prihvaćena kao dio standardne procedure liječenja. Tijekom sljedeće godine očekujemo dodatnu mogućnost liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti preparatom levodope koji će se aplicirati putem supkutane infuzije.
U procesu liječenja Parkinsonove bolesti, kao i drugih poremećaja pokreta od iznimne je važnosti mogućnost multidisciplinarnog pristupa različitih specijalističkih struka što može značajno pridonijeti poboljšanju bolesnikove kvalitete života.
Što biste savjetovali pacijentima koji imaju problema s poremećajima pokreta?
Svakako je potrebno javiti se u ambulantu za poremećaje pokreta u kojoj će neurolog specijaliziran i iskusan u praćenju tih poremećaja adekvatno pristupiti bolesniku primjenjujući sve suvremene dijagnostičke i terapijske postupke. U procesu dugotrajnog liječenja pojedinih poremećaja važno je steći povjerenje u liječnika te imati dobar partnerski odnos kako bi se raspravile sve dileme i zajednički planiralo daljnje liječenje.
